よくメールなどで漢方相談を受けるのですが、漢方相談の容態の記入の仕方がよくわからない方が多いようです。
容態の説明が不十分なため、まことに申し訳ないのですが、質問にお答えできない場合がよくあります。
たとえば、皮膚の病気だからといって、皮膚のことばかり書いても、氷山の一角を説明しているようなもので、それでは本当の病態はわかりません。全ての体質や病状を検討してみる必要があります。
そこで、どのような点に注意して書けばよいか、漢方の一般的な「問診表」をここに挙げてみました。参考にしていただければと思います。
メールで漢方相談をされるとき、これをメールにコピーされ、自分にない不要な体質や症状の項目を削除されて出されると便利だと思います。
氏名：
ふりがな：
生年月日：
年齢：
郵便番号：
住所：
電話番号：
１、まず、病気になった経過や病状などを詳しく書きます。
⇒
２、次に、今度の病気になってから、以前と違ってきた体質や症状などについて
お書きます。
⇒
３、ここからは体質や症状などについてのチェックしていただきます。
【全般】
身長( )ｃｍ、
体重( )ｋｇ、
血圧( / )、
脈拍( )、
基礎体温( )度、
顔色( )、
皮膚(乾燥、やや乾燥、光沢、脂性)、
肌のきめ(粗い、細かい)、
声に力がない、
体格(肥満、小太り、普通、痩せ型)、
骨格(大柄、小柄)、
下顎(張っている、細い、普通)、
既往症・手術歴( )
よく使う薬( )
【体質】
普段健康、
虚弱体質、
元気がない、
疲れ易い、
疲労倦怠感が常にある、
衰弱した、
急に痩せた、
体が重く感じる、
足腰が弱い、
手足がだるい、
手足の筋肉が引きつる、
物忘れがひどい、
性欲減退、
不感症、
冷え性、
冬は(手、手足、腹、腰、脚、肩、頭)が冷える、
暑がり、
のどがかわいて飲物を飲みたい。、
のどがかわいて湿らしたいが飲みたくはない、
夏に(手、手足の裏、胸、全体、首の後ろ)がほてる、
冷たい飲み物が好き、
熱い飲み物が好き、
ぬるい風呂が好き、
熱い風呂が好き、
上半身はのぼせ(長風呂)下半身が冷える、
急に熱くなったり寒くなったりする、
のぼせて長風呂ができない、
【食欲】
旺盛、
普通、
不振、
全く無い、
食べると苦しい、
食べたいけど食べれない、
食べるといつまでももたれる、
食べると体がだるい・眠い、
夏に食欲減退、
牛乳で下痢、
油ものが嫌い、
甘いものが好き、
好き嫌いが多い（神経質）、
三食ともきちんととる、
不規則(朝・昼・夕)ぬき、
(肉類・魚・果物・野菜・麺類)が好き、
(肉類・魚・果物・野菜・麺類)が嫌い、
(甘い・苦い・酸っぱい・塩辛い・苦い)ものが好き、
(甘い・苦い・酸っぱい・塩辛い・苦い)ものが嫌い、
嗜好品(煙草・酒・お茶・コーヒー・紅茶)
煙草１日（）本、
酒一日（）合、
【便通】
（ ）日/（ ）回、
排便後（すっきり感、残った感）
大便の形は（太い、普通、細い）
傾向として（下痢しやすい、便秘しやすい）
軟便、
水様便、
兎糞便、
初め堅くあと軟らかい、
下痢と便秘が交互、
黒っぽい、
灰白色、
黄土色、
黄色、
青い、
白い、
不消化物が混じる、
血液が混じる、
泡が混じる、
【小便】
１日（ ）回；内夜間（ ）回、
小便の色は（濃い、薄い、普通）
冷えると回数が増える、
日によりむらがある、
出が悪い、
失禁する、
嫌な感じが残る、
排尿時痛む、
混濁する、
肉眼で血尿、
検査で（蛋白尿・血尿・ウロビリノーゲン）、
【睡眠】
睡眠は良い、
不眠、
寝つきが悪い、
眠りが浅い、
夢をよく見る、
怖い夢、
セックスの夢、
日中(朝から)眠い、
睡眠中
(歯ぎしりをする)
(急にとび起きる)
(急に大声を出す)
(いびきをかく)
【熱がある場合】
熱（ ）度、
熱と寒けが同時、
熱と寒けが交互、
熱っぽいだけ、
熱はあっても寒く感じる、
背中がゾクゾクする、
手足が冷える、
【発汗】
汗は余りかかない、
汗かき、
部位（首より上、上半身、下半身）に多い、
寝汗をかく、
手足の裏に汗が多い、
【頭痛】
頭痛（ない、ひどい、軽い）
頭痛は（常習性、発作性）
頻度（ ）
前頭部が痛む、
後頭部が痛む、
こめかみ部(右側)、左側、両側)が痛む、
頭頂が痛む、
全体が痛む、
起床時に痛む、
午前中に痛む、
午後に痛む、
夕方に痛む、
夜間に痛む、
一日中痛む、
曇天時に痛む、
いらいらしたときに起こる、
生理前に起こる、
冷えると痛む、
随伴症状( )、
頭が重い、
項のうしろが凝る
顔がほてる、
抜け毛が多い、
フケが多い、
【めまい】
立ちくらみする、
身体がふらつく、
回転性のめまい、
発作的に起こる:頻度（）
常習的に起こる
随伴症状（）、
【目】
目が疲れやすい、
目の奥が痛む、
充血し易い、
涙がよく出る、
目が乾燥し易い、
モノモライができ易い、
眼鏡・コンタクト、
白内障がある、
緑内障がある、、
目薬をよく使う、
理由（ ）
【耳】
耳鳴りがする：（ジージー、キーン、その他）
難聴、
耳のつまった感じがある、
外耳炎がある、
中耳炎がある、
内耳炎がある、
耳汁(多い、少ない、濃い、薄い)、
【鼻】
鼻炎がある、、
アレルギー性鼻炎がある、、
蓄膿症がある、
鼻がつまる、
鼻が乾燥する、
鼻汁が出る：(多い、少ない、濃い、薄い)、
(黄色、青色、白色、透明)、
【口】
苦く感じる、
甘く感じる、
酸っぱく感じる、
塩辛く感じる、
薄いつばがたまり気持悪い、
朝起きたとき口が粘る、
口の中が乾燥する、
唇が乾燥する、
口内炎ができ易い、
口内潰瘍ができ易い、
歯槽膿漏がある、
【咽喉】
腫らしすい、
荒れやすい、
ひりつきやすい、
声嗄れしやすい、
喉に異物感がある、
食べ物が飲み込みにくい、、
甲状腺の異常：（腫大、機能亢進、機能低下)、
【体のこり】
肩がこる
首筋がこる、
部位：(特に右、特に左、左右変わらない)、
随伴症状()
首の後ろがこる、
背中がこる、
【胸部】
肋骨下辺部が脹る感じ、
帯を締めるとくるしい、
胸痛がある、
みずおちから胸に向かって痛む、
痛みが背に徹る、
胸が苦しい、
胸が脹る感じがする、
胸がつまる、
胸の圧迫感がある、
上腹角：（広い、狭い、中)、
【心臓】
心不全がる、
狭心症がある、
心臓肥大がある、
動悸がする
動悸は(原病性、神経性)、
動悸は(発作性、常習性)、
動悸は(激しい、軽い)、
不整脈がある、
動脈硬化がある、
【肺】
風邪を引きやすい、
息切れがする:(動悸時、ちょっとした動作で、普段)、
痰がよく出る、
痰は(多い、少ない、濃い、薄い)、
痰は(切れにくい、切れやすい)、
痰の色()
咳がでる、
咳は(ひどく咳き込む、軽い)、
咳は(早朝が多い、日中が多い、夜間が多い)、
咳は(暖まるとよく出る、冷えるとよく出る、人混みでよく出る)、
咳き込んで顔がむくんだようになる、、
咳込んだとき目が飛び出すような顔つきになる、
咳の発作時に汗が出る、
咳で(喉・胸・腹・痔)が痛む、
【肝】
歯磨き時に吐き気がする、
黄疸がある、
目が黄色っぽい、、
目が青っぽい、
肝炎がある(Ａ型、Ｂ型、Ｃ型)、
脂肪肝といわれた、
肝腫大がある、
肝硬変がある、
胆石がある、
【胃腸一般】
丈夫、
丈夫でない、
【胃】
胃下垂がある、
胃アトニーがある、
胃炎がある、
胃潰瘍がある、
十二指腸潰瘍がある、
胃部が痛む、
胃は(食後、空腹時、不定期)に痛む
むかむかする、
嘔吐する、
胸やけする、
げっぷがよく出る、
しゃっくりがよく出る、
あくびがよく出る、
胃部が張って苦しい
胃部の張りは(常時、食後)
胃のつかえ感がある、
つかえ感は(常時、食後)
【腹】
腹痛がある、
腹痛は(上腹部、臍部、下腹部、不定)、
腹痛は(左側、中央、右側、不定)、
腹がはって苦しい、
腹の張りは(上腹部、臍部、下腹部、不定)
腹がグルグル鳴る、
腸がモクモク動くのがわかる、
痔疾がある（脱肛、痔核、切れ痔、痔瘻）、
【泌尿器】
（淋病、梅毒、膀胱炎、尿道炎）がある、
（腎炎、腎盂炎、腎臓結石）がある、
（前立腺炎、前立腺肥大）がある、
【性格】
(神経質・物事が気になる)
(イライラ性、怒り易い)
(興奮し易い、焦燥感、不安感)
(憂鬱感、心配性、引込思案)
(ビックリし易い、臆病)
(無気力)
【水証】
むくみがある
むくみは(顔、手、足)、
むくみは(上半身、下半身、全身)、
むくみは圧すと(すぐ元にもどる、くぼんだまま)、
朝起きたときマブタが腫れる、
目や口の周りでピクつく、
体の一部で動悸を感じる、
指がふるえる、
乗り物に酔う、
【血証】
口唇・爪・結膜の血色が悪い、
(爪、舌、唇)が紫がかっている、
手掌があれる、
しもやけができる、
唇が黒い、
顔にシミが多い、
皮下出血し易い、
出血し易い、
【体幹】
リウマチがある:部位( )
神経痛がある:部位( )
関節炎がある:部位( )
座骨神経痛がある:(部位( )
患部が腫れている
患部は赤みがかっている、
患部に熱感がある、
患部が冷える、
患部に強ばり感がある、
患部にしびれ感がある、
痛む箇所の深さは:(骨、筋肉、皮膚の近く)、
痛みの程度:
(動かさないと痛まない)
(動かさないでも少し痛む)
(動かさないでもひどく痛む)
(痛くて動かせない)
(痛くて眠れない)
痛みは:
(朝方がひどい)
(夕方がひどい)
(夜間がひどい)
(冬がひどい)
(夏がひどい)
(梅雨時がひどい)
(冷えるとひどい)
(温めるとひどい)
(風呂に入ると軽くなる)
(風呂に入っても変わらない)
(風呂に入るとひどくなる)
【皮膚】
アトピー性皮膚炎がある、
湿疹がある、
蕁麻疹がある、
にきびがある、
化膿症がある、
水虫がある、
乾癬がある、
頭瘡がある、
患部:
(腫れがある)、
(赤みがある)、
(熱感がある)、
(乾燥している)、
(湿潤している)、
(化膿している)、
(出血している)、
(出血痕がある)、
痒み:(眠れないぐらい、軽い、無い)
【月経】
初潮( )才、
閉経( )才、
日数( )日間、
周期( )日型、
月経不順がある:（進む、遅れる、不定）、
月経が止まっている、
月経の量:(多い、少ない、普通)
月経痛がある、
月経痛の部位( )、
月経痛の程度は(ひどい、軽い)
月経痛は(月経前、月経中、月経後）に起こる、
下腹部が張る、
月経血の色(淡紅、紅、暗紅、紫紅)
月経血の性状(サラッとしている、粘っこい、塊が下る)、
帯下(多い、少ない)
帯下の色は(白、黄、青、膿状、血液が混じる)
帯下の臭いは(無臭、なまぐさい、なんともいえない臭い)、
月経時眠くなる
月経前:
(いらいらする)
(頭痛がする)
(バストが張る)
(むくむ)
子供( )人
流産( )回
中絶( )回
子宮下垂、
出産時の問題点( )
婦人科的疾患( )
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